《嗜血造药》，[美]杰拉尔德·波斯纳著，何文忠、桂世豪、吴梦涵译，中信出书社，2024年12月出书，516页，88.00元

　　正在故事以表的，美国社会的药物过量告急依然长达数十年之久。遵照美国国度卫生统计中央（National Center for Health Statistics）数据，2022年全美药物过量致死人数达十万七千九百四十一人，个中阿片类药物致死占百分之七十六。纵然特朗普当局于2017年通告为应对阿片告急，美国进入世界大家卫生危殆形态，然而这一事势并没有取得急速缓解，2023年美国阿片类药物相干急诊拜望总量依然居高不下，约为八十八万一千五百五十六例。面临这一赓续恶化的形象，咱们不禁要问：尝试室中爆发的幼幼药片若何培育了全社会的告急？

　　美国闻名侦察记者和作者杰拉尔德·波斯纳（Gerald Posner）的《嗜血造药》（Pharma: Greed, Lies, and the Poisoning of America）为此供给了史书病理学视角。该书以十九世纪专利药弥漫为开始，以普渡造药背后的萨克勒家族刑事认罪为止境，显现药品研发、拘押博弈与本钱扩张的共生闭连。举动一本非学术纪实作品，作家没有苛峻遵从年华序列放置章节构造，而是通过截取差别时期的碎片，发现时局中人物之间的考量与坚持。全书共有五十二章，章节相互独立又互相干联，作家由此编织出富足张力的史书图景。

　　基于本书供给的史书细节和相干文件，我将美国造药业百年史分为四个阶段。正在每个光阴内，大局部美国造药公司都市环绕一类药物（专利药、抗生素、重组基因和心灵类药物）展开钻研并与拘押部分举行博弈，而这些从尝试室“成立”的药片给当时的社会乃至环球带来了史无前例的影响。正在结论局部，我将正在造药业安插医疗化（medicalization）脉络下，议论该书正在阐明中的少许坏处。

　　美国造药行业兴盛于殖民地光阴，并正在内战光阴告终第一次发达生长。正在十九世纪中叶，为了“餍足作战部队抗拒菌剂和镇痛药空前大的需求”（第8页），、可卡因、酊与与乙醇的混淆物依靠其令人镇定或兴奋的收效吞噬了药片商场。浩瀚造药公司借此契机推出了各式药品，比方“默克公司揄扬粉状的纯度，其最受迎接的产物之一是含有因素的止咳糖。施贵宝和辉瑞出卖了十几种差此表酊”（11页）。

　　因为十九世纪末二十世纪初的美国当局并没有宣告世界通用的医疗牌照（Paul Starr,The Social Transformation of American Medicine, Basic Books, 1984），美国医学会尚处于初期生长阶段（Owen Whooley,Knowledge in the Time of Cholera: The Struggle over American Medicine in the Nineteenth Century, University of Chicago Press, 2013），任何人只须懂得用药，便可称本身为“大夫”。造药行业的列入更是加重了医疗界限的芜乱水平。默克、施贵宝、辉瑞等造药公司开头饱吹本身出产的“神药”拥有其他药品难以媲美的收效，而且将其药品视作本身独有的专利。正在二十世纪初，美国当局固然开头举行常识产权回护，但并没有规则药品必需说明本身的收效。由此，造药公司“应用常识产权法来回护药物名称、药瓶样子乃至标签安排，同时，他们都对处方秘而不露”（11页）。这种“时间黑箱”使患者维权陷入逆境——造药公司总能将副效率归罪于个人分歧。

　　“专利药时期”给当时的美国社会带来了宏伟负面影响，由此吸引了美国当局的幼心。正在1906年，美国当局宣告《纯净食物和药品法》（Pure Food and Drugs Act），规则药品标签必需确凿反响其因素（James Harvey Young,The Toadstool Millionaires: A Social History of Patent Medicines in America before Federal Regulation, Princeton University Press, 1961），以此局限日渐嚣张的造药行业。然而，这一设施未能拦阻行业乱象。据作家所言，一种饱吹能坚持康健的神药“正在标签上列出了可卡因，但没有篡改这种未经说明的药品的疗效”（23页）。换言之，这些公司试验让公家得出如下结论：有因素标签意味着药品不危境。

　　正在作家以讥诮口气先容专利药的血腥史书之后，环绕抗生素的形容则略显温和。青霉素正在美国的兴盛充满了偶尔要素。牛津大学的钻研团队最先察觉了这一因素，但当时“英国依然与纳粹德国兵戈近两年了”（33页），当局无法供给更多资金来声援其钻研。科研职员便赴美寻求造药公司的资金声援。然而，出于剩余的思虑，“没有一家造药公司承诺将闭键资源参加一种尝试性药物上”（37页）。令人不测的是，此时的美国当局一失常态，通告青霉素出产是国度安定的主旨，而且煽惑造药公司展开钻研，扬言其研发不受反垄断法的统造。

　　正在“国度安定”的话语下，造药公司不光将其本身塑造为眷注民生的“德性企业家”，更是环绕抗生素伸开了史无前例的比赛，由此大幅缩短了抗生素的察觉与出产周期。咱们只需罗列差别抗生素的成立年华便可会意这一段药物研发史遗迹：青霉素（1928）、链霉素（1943）、金霉素（1945）、红霉素（1949）、土霉素（1950）、四环素（1953）、万古霉素（1953）……

　　值得一提的是，作家并没有止步于抗生素研发和普及的线性史书叙事，即“恰是由于抗生素的出现，酿成了异日数十年间滥用景色经常和细菌耐药性的连续加强”，反而眷注到造药业举动抗生素滥用的主要幕后饱动力，发掘了造药公司为施行其药品构修出的新型常识-贸易汇集：面向大夫的直销。正在此之前，造药公司闭键依赖第三方告白公司和私自调换施行药品，而普渡造药的创始人亚瑟·萨克勒以为，“不行再像正在教堂倾销产物那样，与坐正在旁边的人低声私语。亚瑟以为，是功夫生长不妨亲身拜候数千名大夫的出卖部分了”（77页）。是以，造药公司渐渐将眼神投向了权利日渐上升的大夫群体，开头通过直接干系、发送告白邮件、赞帮学术集会、正在学术杂志上打告白、供给免费样品等方法干涉医疗决定。大夫也并非铁板一块，不少人热衷于得回不测收入，正在二十世纪六十年代末，“《美国医学会杂志》一千五百万美元的告白收入占美国医学会收入的百分之四十”（88页）。

　　正在此配景下，抗生素滥用景色开头呈现。因为抗生素当时被视为“奇特枪弹”（magic bullet），其广大行使缺乏妥善的拘押，耐药菌株得以急速流传。陪伴耐药金黄色葡萄球菌（Staphylococcus aureus）正在病院情况中的产生，抗生素滥用的后果渐渐大白。书中初步阐明的“超等细菌”一例通晓地诠释了这一点。当造药公司慢慢垄断了各自正在抗生素界限的生态位时，分子生物学饱动下的重组基因钻研进入造药业的视域之中，后者环绕基因的研发开启了造药业的新时期——重组基因时期。

　　正在分子生物学（molecular biology）得回学界广大眷注之前，造药业出产药物的逻辑更多是“察觉”，即钻研者从天然界偶尔察觉了某种物质后，放到尝试室加以间隔与发酵，进而出产出可能大界限复造的药品。书中环绕差别抗生素的察觉进程举行了极为具体且笑趣的先容，正在此不做阐明。举动二十世纪最伟大的科学界限，分子生物学将生物学的钻研对象转向分子层面，发掘遗传消息若何得以存储，基因与基因组若何爆发宏观层面的影响等等。造药业正在认识到了这一学科对药品立异的潜正在影响后，彻底挽救了其清楚论根源，开启了药物遗传学（Pharmacogenetics）和药物基因组学（Pharmacogenomics）钻研。美国国度卫生钻研院也于1976年颁发了《重组基因分子钻研指南》来教导和范例相干尝试室（314页）。正在此配景下，造药公司不再执着于充满偶尔性的察觉之旅，而是踊跃饱动重组基因钻研，以出现代替察觉。

　　作家以合成胰岛素的呈现来夸大这有光阴造药业的重心变动。正在二十世纪七十年代以前，胰岛素的出产逻辑是从牛或猪胰腺中提取，正在发酵管理后用于患者息养。1978年，美国基因泰克公司（Genentech）的科学家赫伯特·博耶（Herbert Boyer）团队得胜将人类胰岛素基因插入细菌DNA，使其出产胰岛素（319页）。正在与造药公司利来签约后，合成胰岛素热销有时。以后，其他重组基因药物也接踵呈现，如人类孕育激素、和单克隆抗体药物等等。

　　除了合成胰岛素，充任体育竞技的（Erythropoietin, EPO）或者是重组基因中最受眷注的药物了。固然这一药物原来用于息养血虚，越发实用于慢性肾病或癌症患者，但正在造药业有构造地不负负担地饱动下，正在运策动和训练群体中被广大运用。九十年代初期，美国药监局正在审批这项药物的功夫，造药公司供给大方“临床证据”夸大其安定性，而对滥用危害避而不叙。

　　无论是抗生素依然重组基因药物，其起点都正在于处分现有医疗常识体例内的疾病。换言之，造药业往往尤其眷注若何供给有更好疗效的药品来应对既有疾病。然而，心灵药物的研发则彻底改动了这一逻辑。造药业的巨头们察觉了一个粗略且令人惊心动魄的底细：创建疾病比处分疾病尤其粗略。

　　正在二十世纪八十年代以前，疾苦被美国医疗职业视作特定疾病所带来集体性症状，其自己不拥有本体论意涵。比方，纤维肌痛（Fibromyalgia）正在二十世纪不断被以为是其他疾病带来的症状，直到二十一世纪才被承以为“争议性疾病”（Contested Diseases）（Kristin K. Barker,The Fibromyalgia Story: Medical Authority and Women’s Worlds of Pain, Temple University Press, 2005）。正在本书中，作家追溯了二十世纪八十年代初期的疾苦约束革命，并将其安插正在差别主体——退息甲士、患者群体、大夫与造药业——构造的多主体空间当中加以阐明。

　　值得幼心的是，固然界定疾病正在二十世纪上半叶简直不断是大夫独享的权利，但陪伴约束式医疗、造药业与康健社会运动的兴盛，这一管辖权日渐被其他主体所腐蚀。疾苦约束是这一史书历程的最佳例证。据作家所言，曾任麻醉师与职业摔跤手的约翰·波尼卡（John Bonica）是“挑拨古代看法的领甲士物”（341页），他正在1974年组修了国度疾苦钻研协会，并开头发行《疾苦》（Pain）杂志。正在他的饱动下，医学顶级学术期刊《新英格兰医学杂志》开头向导人们反思生物医学对阿片类药物危害的见解。美国成瘾医学会借此机缘饱吹食物药品监视约束局和国会减弱对阿片类药物的分派局限（345页）。美国疾苦学会也正在这一阶段将疾苦视作体温、脉搏、呼吸频率和血压以表的“第五性命特色”。

　　当各方气力大举饱动医疗革命时，普渡造药正正在为推出阿片类镇痛药奥施康定焦头烂额。认识到医学常识正正在发作变革，萨克勒开头将重心放正在出产专业常识的群体身上：“花费数切切美元来为运动最前沿的大夫、传扬集体和疾苦学会供给保障及资帮。这些前驱来公司当讲师，得回了丰盛工钱。普渡造药和其他造药公司资帮了医学院的课程、专业集会、公费旅游，乃至还赞帮了以疾苦为中心的连接造就课程。”（347页）疾苦的观念被增加到极其广泛的界限，大夫们开头不遵命药品标签，而是大方寻求标签表行使（off-label use），门诊由此成为了瘾君子的购药渠道。

　　这一战略的直接后果正在2002到2004年的监测数据中泄露无疑。遵照钻研显示，奥施康定滥用案例已伸展至全美百分之六十的三位邮政编码区域，其滥用率正在八种阿片类药物中高居首位（与氢可酮并列），远超其他羟考酮造剂、和。尤为讥诮的是，纵然普渡造药正在2000年后危殆篡改药物标签、加多“黑框戒备”，但奥施康定的滥用率仍逐年攀升——这正在生齿密度较低的乡村和中幼型都市尤为卓越（≥5例/10万人）。这场以“医学先进”为名的营销狂欢，显现了本钱对专业常识的驯化。当普渡造药将“缓释时间”传扬为“低成瘾性”的科学冲破（1995年的原始仿单乃至声称“缓释性情低落滥用危害”），它早已通过资帮钻研、造就项目和闭头看法头目，重构了大夫与患者对疾苦的认知。

　　目前，造药行业正在社会医疗化历程中饰演着愈发闭头的脚色。上文以差别药品为主旨，较为简单地归纳了美国造药业以药物滥用为价钱，连续探索利润的残酷史书。正在勾画宏观变迁以表，《嗜血造药》还对差别时期造药业面对的遴选和连续立异的营销方法举行了较为细巧的描绘，如沙利度胺滥用激励的灾难、奥施康定受害者宅眷的回手、萨克勒家族若何匿伏正在数十家企业背后等等。这些史书片断不光让咱们对造药行业内情有所会意，更主要的是，它揭示了扫数社会连续探索“康健”“规避危害”的医疗化趋向。

　　区别于二十世纪上半叶的美国社会，饱动医疗化的动力不再集结于大夫群体，而是转换到了造药行业。互联网、邮箱，乃至道边都充满着各式药品的营销告白，它们无时不刻指点着美国公多：你永远处于危害当中。已经被视作大夫管辖规模内的“疾病”（disease）目前也形成了弥散于扫数社会的“担心”（dis-ease）（Kristin K. Barker, Mindfulness Meditation: Do-It-Yourself Medicalization of Every Moment,Social Science & Medicine, 1982[106], pp. 168-176）。正在此情况中，美国人花费正在医疗保健方面的付出逐年增高，正在2023年依然到达四点九万亿美元，占国内出产总值的六分之一。正在这一趋向背后，造药业永远发扬着极为强盛的饱动效率。

　　通读下来，《嗜血造药》正在阐明方面存正在两点坏处。第一，该书马虎了造药业与医疗职业、拘押主体的动态互动进程。正在其阐明中，咱们每每会看到一种叙事构造：当造药业采用举止之后，大夫和拘押部分才供给反应，或消重从命或踊跃抗争。这一叙事往往淡化了后两者正在史书历程中所饰演的尤其踊跃的脚色，比方美国医学协会正在饱动药品普及方面的踊跃水平不亚于造药行业（Peter A. Swenson,Disorder: A History of Reform, Reaction, and Money in American Medicine, Yale University Press, 2021）。第二，作家过分聚焦于造药业对美国社会的影响，相对马虎了其正在环球化进程中的脚色。一方面，鉴于美国生物医学正在环球医疗保健生长中的主导名望（Howard Waitzkin,Medicine and Public Health at the End of Empire, Paradigm Publishers, 2011），造药行业若何饱动环球生物医学化，进而抹杀古代医学的议论较为匮乏。另一方面，该书未能揭示美国药企若何通过拘押准绳输出（如ICH指南），构修环球药品霸权。这种“中央-边际”构造正是现代环球康健不屈等的来历。

　　举动一部史书纪实作品，《嗜血造药》通过揭示被遮掩的庭审记实、内部邮件与受害者证词，为重构造药本钱主义史供给了珍重切片。它指点咱们，唯有将视线投向尝试室以表，这部开辟录的真正主角刚刚显影：一个由专利、医疗常识与本钱联合铸就的利维坦，它成立于尝试室，却最终盘踞正在扫数美国社会的躯体之上。